กรมอนามัย พร้อมให้ข้อมูลข่าวสารที่มีประโยชน์สำหรับคุณ
งานทันตสาธารณสุข ศูนย์อนามัยที่ 11 เข้าร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการ “การแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงานพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล: การทำ ROOT Cause Analysis (RCA)” ในวันที่ 17 กค.2563 เวลา 08:30 - 16:30 น. ณ ห้องประชุม ชั้น 5 สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครศรีฯ เจ้าภาพในการประชุมคือ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครศรีฯ โดยมี นายแพทย์ ประสิทธิ์ ขอไพบูลย์ อาจารย์ที่ปรึกษาประจำพื้นที่ จากสถานบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) เป็นประธานเปิดงาน และมีผู้เข้าร่วมประชุมคือ แพทย์และพยาบาลผู้รับผิดชอบงานพัฒนาคุณภาพ/ผู้ประสานงานคุณภาพโรงพยาบาล โรงพยาบาลละ 3 ท่าน จากโรงพยาบาลทุกแห่งในจังหวัดนครศรีฯ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนให้ โรงพยาบาลทุกแห่งในนครศรีธรรมราชมีการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐาน HA อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถผ่านการรับรองมาตรฐานตาม HA นั้น ซึ่งดำเนินการตามนโยบายการจัดระบบบริการสุขภาพตามแผนพัฒนาระบบสุขภาพ (Service plan)
การบรรยายในช่วงเช้า ได้รับเกียรติจากวิทยากร
- นายแพทย์ ประสิทธิ์ ขอไพบูลย์ อาจารย์ที่ปรึกษาประจำพื้นที่ จากสถานบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
- นางจิราพร รักษายศ หัวหน้าพยาบาล โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชฉวาง
- ดร. สมพร รัตนพันธ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลท่าศาลา
และช่วงบ่าย เป็นการฝึกวิเคราะห์ Root cause analysis (RCA) โดยใช้กรณีตัวอย่างของ รพ.ชะอวดและลานสกา
สรุปประเด็นสำคัญได้ดังนี้
Root cause analysis (RCA) เป็นกิจกรรมการทบทวนที่เน้นการวิเคราะห์ เรียนรู้เพื่อหาสาเหตุของปัญหาที่แท้จริงภายหลังการเกิดเหตุผิดพลั้งที่รุนแรงของการปฏิบัติงาน เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงระบบหรือกระบวนการ (Action) ที่ป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ซ้ำ ซึ่งควรรีบทบทวนทันทีเมื่อทราบเหตุ และเก็บข้อมูลรายระเอียดต่าง ๆ ในสถานที่จริงให้ได้มากที่สุด ทั้งจากการสัมภาษณ์บุคคลในเหตุการณ์ และหลักฐานที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ
แนวทางการวิเคราะห์ RCA ในประเทศไทยจะทำแบบ Timeline ซึ่งปัจจุบันมีการปรับเป็นแบบ RCA and Action โดยมีวิธีดังนี้
1. Story and timeline: ทบทวนเหตุการณ์ เป็นการพูดคุยกับบุคคลที่อยู่ในเหตุการณ์นั้น ลงสำรวจพื้นที่จริงและเก็บรวบรวมข้อมูลจากที่ต่าง ๆ เช่น เวชระเบียน นำมาทำเป็นTimeline ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ทำให้รู้ลำดับเหตุการณ์ และทำให้รู้ว่า Adverse Event (เหตุไม่พึงประสงค์ทางคลินิก) คืออะไร เกิดช่วงไหนในกระบวนรักษา เพื่อนำมาพิจารณาความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นได้
2. Identify potential change: มองหาจุดเปลี่ยน โดยร่วมกันวิเคราะห์ว่าจุดเปลี่ยนที่มีโอกาสช่วยป้องกันปัญหาในอนาคตได้คืออะไร ซึ่งจุดเปลี่ยนคือ ระบบ/มาตรฐานการปฏิบัติ/การตัดสินใจ ที่ควรเกิดขึ้น เป็นการเปลี่ยน unsafe act ให้เป็น appropriate act (สิ่งที่ควรจะทำ)
3. Listen to voice of staff: ฟังเสียงผู้ปฏิบัติ โดยให้ผู้เกี่ยวข้องได้บอกเล่าเหตุการณ์จากมุมมองของตน เพื่อที่จะได้รู้ว่า ณ เหตุการณ์ตอนนั้น ผู้เกี่ยวข้องได้รับข้อมูลอะไร แปลผลข้อมูลอย่างไร ต้องการอะไร หรือมีข้อจำกัดอะไร ในทีมควรมีคนที่เป็น facilitator เพื่อช่วยในการตั้งคำถามที่เหมาะสม เป็นการสัมภาษณ์เชิงลึก โดยไม่ให้มีบรรยากาศที่เป็นการกล่าวโทษและจับผิด
4. Swiss cheese hole: มองหาช่องโหว่ของระบบ RCA facilitator ต้องประมวลข้อมูลทั้งหมดมาสรุปเป็นปัจจัยเชิงระบบสำหรับจุดเปลี่ยนที่เกิดขึ้น
5. Creative solution: ใช้ความคิดสร้างสรรค์ในการแก้ปัญหา ออกแบบระบบงานใหม่ หรือควบคุมกระบวนการ มีการประเมินผลที่ชัดเจนมากขึ้น
แผนที่จะดำเนินงานต่อ: เริ่มให้สมาชิกในแผนกทันตสาธารณสุขรายงานความเสี่ยงในงานประจำ โดยกรอกในแบบฟอร์ม (Google form ) ที่จัดทำขึ้น เพื่อรวบรวมและนำมาสรุปในแต่ละเดือน แล้วนำมาทำ RCA เพื่อหาระบบและกระบวนการป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำอีกในอนาคต
เอกสารการประชุม : https://drive.google.com/drive/folders/1AuTRk20uF2q9nS4iTOfUF0KrCPoNfG74?usp=sharing
อ้างอิง :
41318 ขอเชิญเข้าร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการการแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงานพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล: การทำ ROOT Cause Analysis (RCA) วันที่ 17 กค.2563 ณ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครศรีฯ ลงวันที่ 2 กรกฎาคม 2563 http://hpc11.go.th/calendar_program/uploads/pdf_17686/41318.pdf
Cr: ทญ.ชโลชา เกตุงาม
